№ 3 III 2010Гастроэнтерология

Виктор Владимирович Веселов, заведующий отделением эндоскопической хирургии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, д.м.н., профессор

Виктор Владимирович, в последнее время определяется четкая тенденция к увеличению частоты болезней органов пищеварения. Как Вы думаете, с чем это связано?

Если брать заболевания толстого кишечника, то четкой корреляции с экологическими факторами, видом принимаемой пищи нет. Есть взаимосвязь опухолевых процессов толстого кишечника и возраста пациентов. То есть, чем старше человек, тем выше вероятность выявления у него опухолевых заболеваний толстого кишечника. Например, дивертикулез у лиц старше 40 лет встречается у каждого третьего, полипы – у лиц старше 60-ти у каждого второго. Связано это с возрастными изменениями стенки кишечника и нарушениями местного иммунитета. Также имеет значение наследственный фактор. Доказано, что многие заболевания как воспалительного характера, так и опухолевые процессы, являются наследственно детерминированными, скажем, болезнь Крона и злокачественные новообразования.

Проблема в диагностике каких заболеваний в колопроктологии наиболее актуальна и почему?

Прежде всего, конечно, нужно уточнить, какие заболевания толстого кишечника существуют. Первую группу составляют заболевания аноректальной зоны. Вторая группа, включающая заболевания остальной части толстого кишечника, в свою очередь делится на воспалительные и опухолевые заболевания. Наибольшую проблему для диагностики представляют опухолевые заболевания, которые мы отнесли во вторую группу.

Поздняя диагностика опухолей сигмовидного, ободочного и слепого отделов толстого кишечника обусловлена поздней обращаемостью больных. Это в свою очередь является следствием поздней манифестации болезни, когда основные жалобы появляются при далеко зашедшем заболевании, причем чем дальше расположение опухоли от анального канала, тем позже появляется развернутая симптоматика. Также многие больные не замечают «малых» признаков заболевания, которые являются неспецифичными, а это и слабость, и головокружение, и ноющие боли в животе, и нарушения стула. Еще опухоли нередко маскируются под имеющиеся проблемы аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина), и больные в течение многих лет лечат именно неопухолевые заболевания, не проводя более полного обследования. Ну и, в конце концов, боязнь больных осмотра проктологом и исследований кишечника приводит к тому, что пациенты приходят к врачу тогда, когда болезнь переходит в позднюю стадию и уже появляются серьезные осложнения. Вот почему диагностика заболеваний кишечника является одним из активно развивающихся направлений медицины.

Рисунок 1. HормальнаЯ слизистая толстой кишки.		Рисунок 2. Дивертикулез ободочной кишки.

Рисунок 3.Полип толстой кишки.		Рисунок 4. Ранний рак толстой кишки

Перечислите, пожалуйста, основные методы исследования толстой кишки.

Перечень достаточно широк и разнообразен. Он включает:

• Пальцевое исследование прямой кишки. Несмотря на простоту метода, который является обязательным при осмотре проктологом, 40% опухолей прямой кишки (10% от всех опухолей толстого кишечника) можно определить с помощью этого метода.
• Ректороманоскопия также входит в спектр амбулаторных методов исследований, проводимых проктологом. Определяет другие 40% опухолей прямой и части сигмовидной кишки.
• Эндоскопические методы исследований являются наиболее распространенной и большой группой. Это фиброколоноскопия, видеоколоноскопия, капсульная колоноскопия, илеоскопия, ультразвуковая колоноскопия.
• Рентгенологические методы исследования. Сюда относятся проктография, ирригоскопия, рентгенологические исследования пассажа бария по кишечнику.
• УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза с исследованием кишечника.
• КТ кишечника с контрастированием, один из современных методов исследования, так называемая виртуальная колоноскопия.
• Физиологические методы исследования. Сюда относят исследования перистальтики кишечника, миографию анальных сфинктеров.
• Лабораторные методы диагностики. Кроме бактериологического, химического, качественного исследований кала сюда же относят гистологическое исследование биоптатов.

В настоящее время существует много современных методов исследования толстого кишечника, не потеряли ли свою актуальность и информативность рентгенологические методики?

Совсем нет. При наличии современного рентгенологического оборудования эти методы исследования позволяют точно определить расположение
очага поражения, при рентгеноскопии также возможно увидеть перистальтику кишечника и ее нарушение. Эти исследования в отличие от эндоскопических совершенно безболезненны. А колоноскопию, скажем, у детей приходится проводить только под общим обезболиванием. У пожилых людей при определении показаний для колоноскопии предпочтение отдается рентгенологическим малоинвазивным методам исследований.

Существует ли единый алгоритм обследования колопроктологических больных и если есть, то каков он?

Начальный этап обследования проктологических больных одинаков. Это пальцевое исследование и ректороманоскопия. Дальше в зависимости от предпочтений конкретного учреждения, наличия оборудования и показаний выполняют либо колоноскопию, либо ирригоскопию, либо сразу оба исследования, в некоторых учреждениях есть возможность провести и дополнительные современные исследования (компьютерную томографию, УЗИ кишечника).

Как нужно подготовиться к исследованию кишечника?

За три дня до исследования бесшлаковая диета, исключающая продукты растительного происхождения, за день до исследования с 15 до 20 часов выпить 3 литра приготовленного раствора – либо Фортранс (3–4 пакетика для взрослого в зависимости от веса), либо Лавакол (1 пакетик на 200 г воды). Количество выпитой жидкости не ограничено, вечером и утром накануне исследования не кушать.

Каковы основные показания для колоноскопии?

Выделяют плановую и экстренную колоноскопию. Показания для плановой колоноскопии включают в себя несколько групп. Первая группа показаний – жалобы и признаки, являющиеся симптомами поражения толстого кишечника. Это выделение крови при акте дефекации; причем наличие геморроя, анальной трещины, полипов в прямой кишке при ректороманоскопии не является причиной отказа от проведения исследования, так как может быть сочетанная патология; нарушение акта дефекации, наличие примесей в кале, анемия. Кстати, анемия является «малым» диагностическим признаком опухолей правой половины ободочной кишки.

Вторая группа определяет сопутствующую патологию толстой кишки при диагностированных заболеваниях – полипах верхних отделов кишечника и/или прямой кишки, эндометриоза, опухолей малого таза и забрюшинного пространства, а также системных заболеваниях (амилоидоз, васкулиты, коллагенозы). Третья категория включает пациентов, входящих в группы риска. Это пациенты, у которых ранее были диагностированы полипы кишечника, после операций на толстой кишке по поводу опухолей, с наследственным отягощенным анамнезом, с язвенном колитом, семейным аденоматозом. И последняя, четвертая группа включает колоноскопию для подтверждения или уточнения диагноза, выявленного при других методах исследования толстого кишечника (рентгенологических, КТ, капсульной эндоскопии). Показаниями для экстренной колоноскопии являются толстокишечная обтурационная непроходимость, кровотечение, ишемический колит, инородные тела ЖКТ.

Расскажите, пожалуйста, о новейших методах эндоскопического исследования толстой кишки.

Видеоколоноскопия – это, по сути, фиброколоноскопия, предполагающая использование более современной оптоволоконной техники и цифровые технологии. Метод основан на эффекте поглощения гемоглобином определенных длин волн видимого спектра светового излучения. Поэтому при исследовании в режиме узкополосного освещения кровеносные сосуды контрастно выделяются на фоне слизистой оболочки, что позволяет идентифицировать специфичный рисунок складок и подчеркивает капиллярный рисунок.

Ультразвуковая колоноскопия подразумевает фиброколоноскопию с использованием ультразвукового датчика. Это позволяет максимально рано выявлять воспалительные изменения в параректальной клетчатке, определять расположение параректальных свищей и их выходных отверстий, уточнять степень вовлечения прямой кишки в патологический процесс. Также ультразвук, на мой взгляд, незаменим в диагностике опухолей. Он дает возможность визуализировать степень опухолевой инвазии в кишечную стенку и вовлечения регионарных лимфоузлов, расположенных в параректальной клетчатке для определения стадии опухолевого процесса. Также метод позволяет определить активность и распространенность воспаления стенки кишки при диагностике воспалительных заболеваний толстого кишечника (колита, болезни Крона).

Капсульная колоноскопия представляет собой исследование с помощью цифровой микровидеокамеры и как нельзя лучше подходит для осмотра тонкой кишки. Пациент принимает капсулу через рот, после чего капсула проходит через все отделы желудочно-кишечного тракта в течение 6 часов. С помощью специального записывающего блока, расположенного на поясе у исследуемого, капсула передает данные состояния стенок желудочно-кишечного тракта. Правда, методика не лишена ограничений и недостатков, среди которых я бы отметил автономность, невозможность детально и прицельно рассмотреть патологическое образование. Ведь капсула может располагаться к очагу другой стороной и не «заметить» его. Исключается возможность биопсии. Также капсула может застревать в тонкой кишке, поэтому проведение такого исследования требует от врача значительного опыта. Для полноценного осмотра толстого кишечника не всегда хватает заряда аккумулятора.

Применяются ли в колопроктологии техники так называемого трехмерного моделирования?

Да, существует виртуальная колоноскопия – рентгенологическое исследование толстого кишечника с использованием компьютерного томографа. Используется чаще всего для диагностики рака толстой кишки или полипов. Выполняется с подготовкой как для обычной колоноскопии, затем после бариевой клизмы проводят наполнение газом кишечника для расправления его стенок. Пациент ложится на спину и при задержке дыхания проводится серия снимков – КТ-сканирование брюшной полости малого таза, после чего с помощью специальной компьютерной программы проводится обработка полученных данных. При получении результатов и данных о наличии полипа есть возможность сделать обычную колоноскопию и удалить его.

Основным положительным качеством данного метода я считаю отсутствие неприятных для пациента моментов, характерных для обычной колоноскопии. С другой стороны, у метода есть и некоторые недостатки. Во-первых, существует вероятность ошибки, так как пошаговый снимок томографа может «пропустить» патологическое образование небольшого размера (ошибка возможна при диаметре образования менее 1 сантиметра). Регистрировались и ложноположительные результаты – ведь врач видит картинку, которую он должен интерпретировать, исходя из личного опыта, и здесь включается субъективный фактор. Виртуальная колоноскопия не позволяет провести одномоментную биопсию, и это, на мой взгляд, один из основных ее недостатков. Также исследование все же сопровождается достаточно большой рентгенологической нагрузкой, есть сложность при проведении ее у пациентов с ожирением, так как велика вероятность плохого качества снимков.

И, наконец, основная проблема для медицинских учреждений, которые хотели бы внедрить данный вид исследования, – стоимость самой программы, которая может доходить до 100 000 долларов. Возможностью внедрения такой программы пока по понятным причинам обладают только отдельные специализированные проктологические центры. Но все же этот вид исследования является методом выбора при наличии противопоказаний для фиброколоноскопии и, возможно, совсем скоро станет основным для скрининга новообразований толстого кишечника.